Prostatakrebs - Diagnose

Ab dem 50. Lebensjahr treten bei fast jedem zweiten Mann Veränderungen der Prostata auf. Dabei kann es sich um eine gutartige Vergrößerung der Drüse handeln, die sogenannte Benigne Prostatahyperplasie (BPH). Sie hat ihren Ausgangspunkt in jenem Teil der Prostata, der die Harnröhre unmittelbar umschließt. Nach und nach wird die Harnröhre dadurch eingeengt, so dass es zu Beschwerden kommen kann: Der Harnstrahl wird schwächer und der Harndrang häufiger. Die BPH wird zumeist medikamentös behandelt; mitunter ist aber auch eine Operation notwendig.

Um abzuklären, ob es sich um eine BPH oder eine bösartige (maligne) Veränderung, also um Krebs, handelt, werden verschiedene Untersuchungen eingeleitet. Hierbei ergeben sich Parallilitäten mit der oben beschriebenen Früherkennung.

Tastuntersuchung

Wie bereits im Kapitel „Früherkennung“ beschrieben, ist die digital-rektale Tastuntersuchung (DRU) ein einfaches Verfahren, mit dem bei ca. einem Fünftel aller Patienten das Prostatakarzinom entdeckt wird. Als alleinige Diagnosemethode ist sie jedoch nicht geeignet, da nur Karzinome ab einer bestimmten Größe gefunden werden können.

PSA-Test

Wie ebenfalls bereits im Kapitel „Früherkennung“ beschrieben, gibt ein Nachweis des prostataspezifische Antigen (PSA) im Blut Aufschluss über ein möglicherweise vorhandenes Karzinom der Prostata. Ein Verdacht liegt vor, wenn der Wert auffällig hoch ist (über 4 ng/ml), oder einen plötzlichen Anstieg im Verlauf mehrerer Tests zeigt. Weitere Untersuchungen sind dann notwendig, um den Verdacht zu erhärten oder auszuschließen.

Transrektaler Ultraschall

Beim transrektalen Ultraschall (TRUS) können mit Hilfe einer Ultraschallsonde, die über den After in den Enddarm eingeführt wird, die Prostata und umliegende Gewebestrukturen auf einem Bildschirm sichtbar gemacht werden. Die Untersuchung ist schmerzlos, kann aber als unangenehm empfunden werden.

Die TRUS wird mitunter ergänzend zur Tastuntersuchung vorgenommen, um Größe, Lage und Ausdehnung eines Tumors genauer zu bestimmen. In Bezug auf die Krebsdiagnose selbst ist das Verfahren jedoch nicht zuverlässiger als die Tastuntersuchung allein.

Eine Ultraschalluntersuchung der Nieren dient der Feststellung, ob möglicherweise der Urinabfluss aus den Nieren infolge der Krebserkrankung bereits behindert ist.

Multiparametrische Magnetresonanztomographie

Die Fachgesellschaften empfehlen in ihren Leitlinien, dass eine Magnetresonanztomographie der Prostata stets multiparametrisch durchgeführt werden soll. Eine solche multiparametrische Magnetresonanztomografie (mpMRT) erfasst neben dem Prostatavolumen und der Lokalisation verdächtiger Bereiche auch andere Parameter bzw. Eigenschaften der Prostata. Dazu gehören zum Beispiel die Zelldichte, bestimmte Stoffwechselvorgänge oder die Durchblutung der Prostata.  Der Radiologe kann so beispielsweise besser abschätzen, ob verdächtige Areale in der Prostata vorliegen, welche Therapie gewählt werden sollte und ob nervenschonend operiert werden kann. Außerdem können vergrößerte Lymphknoten erkannt werden, was ein Hinweis auf Lymphknotenmetastasen sein kann.

Die mpMRT wird auch in Verbindung mit einer Biopsie eingesetzt, damit Gewebe gezielt aus den verdächtigen Arealen entnommen werden kann. Da auch das negative  mpMRT ein Restrisiko unentdeckter Tumoren birgt, sollte in dieser Sitiuation die Notwendigkeit der Entnahme von Gewebeproben individuell abgewogen werden.

Weitere bildgebende Verfahren

Andere bildgebende Verfahren haben aufgrund ihrer mangelnden Verlässlichkeit bzw. fehlendem Zusatznutzen oder mangelhafter Datenlage zu ihrem Nutzen für die Erstdiagnose von Prostatakrebs keine Relevanz. Dazu gehören die kontrastmittelverstärke Ultraschalldiagnostik, die Ultraschall-Elastographie, das Histo-Scanning, die diffusions-gewichtete oder die dynamische, Kontrastmittelverstärkte Magnetresonanztomographie und die Positronenemissionstomographie (PET/CT).

Gewebeentnahme (Biopsie)

Hat die Tastuntersuchung einen auffälligen Befund ergeben oder ist der PSA-Wert auffällig hoch, kann eine Biopsie Gewissheit bringen, ob Prostatakrebs vorliegt oder nicht. Bei dieser Untersuchung werden mit einer dünnen Nadel unter Ultraschallkontrolle über den Enddarm mehrere Gewebeproben aus der Prostata entnommen. Im mpMRT oder bei der Tastuntersuchung als auffällig erkannte Areale der Prostata werden auch gezielt biopsiert. Dies geschieht unter örtlicher Betäubung; ein Krankenhausaufenthalt ist nicht erforderlich. Das gewonnene Gewebe wird anschließend von einem speziell dafür ausgebildeten Arzt, dem Pathologen, unter dem Mikroskop auf Krebszellen untersucht (histologische Untersuchung).

Vor der Durchführung der Prostatabiopsie muss der Patient ebenfalls eingehend über den Nutzen, die Risiken und mögliche Konsequenzen der Untersuchung aufgeklärt werden.

Die histologische Untersuchung der Gewebeproben gibt innerhalb weniger Tage Aufschluss darüber, ob ein Prostatakarzinom vorliegt oder nicht. Der Pathologe kann zudem gegebenenfalls feststellen, wie aggressiv ein bösartiger Tumor ist.

Ausbreitungsdiagnostik

Wenn der PSA-Wert und das Ergebnis der histologischen Untersuchung auf eine fortgeschrittene Erkrankung hindeuten oder der Patient Knochenschmerzen hat, kommen im Rahmen der Ausbreitungsdiagnostik verschiedene bildgebende Methoden zum Einsatz.

• Die Skelettszintigrafie dient der Suche nach Knochenmetastasen.
• Eine PSMA-PET/CT (Prostataspezifisches Membranantigen-Positronenemissionstomographie mit oder ohne CT) ist eine neue hochempfindliche bildgebende Diagnosemethode, die ebenfalls zum Auffinden von Metastasen eingesetzt werden kann.
• MRT oder CT (Computertomographie) im Beckenbereich dienen der Suche nach Lymphknotenbefall.

Blutuntersuchungen können ebenfalls Aufschluss über das Stadium der Erkrankung geben. Eine gesteigerte Konzentration des Enzyms alkalische Phosphatase (AP) und des Kalziumspiegels können Anzeichen für Knochenmetastasen sein. Auch die Höhe des PSA-Wertes kann ungefähre Hinweise darauf geben, wie weit die Erkrankung fortgeschritten ist. Je höher der Wert, umso höher ist die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen von Metastasen.

(joh)

Quellen:

[1] Prostatakrebs-Leitlinien der European Association of Urology, Stand 2021, http://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/
[2] Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms, Langfassung, Stand: Mai 2021. Download unter: https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Prostatatkarzinom/Version_6/LL_Prostatakarzinom_Langversion_6.0.pdf
[3] H.-J. Schmoll. K. Höffken, K. Possinger (Hrsg.): Kompendium Internistische Onkologie, Springer Verlag 2006