Behandlung kleinzelliger Lungenkarzinome (SCLC)

Das kleinzellige Lungenkarzinom wächst im Unterschied zu den nicht-kleinzelligen Karzinomen sehr rasch und bildet oft schon früh Tochtergeschwülste in anderen Organen. Welche Therapiemöglichkeiten im Einzelfall in Frage kommen, bestimmen das Krankheitsstadium, das Alter, der Allgemeinzustand und eventuelle Vorerkrankungen. Da die Forschung rasch voranschreitet, sollten Patienten, wann immer möglich, im Rahmen klinischer Studien behandelt werden.

Very Limited Disease – Stadium I und II

Nur etwa fünf Prozent der SCLC-Tumoren werden in diesem frühen Stadium diagnostiziert. Meist wird die Diagnose gestellt, indem ein kleiner verdächtiger Herd in der Lunge operiert und anschließend feingeweblich untersucht wird. An die Operation schließt sich eine unterstützende (adjuvante) Chemotherapie an, die als Kombination aus Cisplatin und Etoposid in vier Zyklen verabreicht wird. Wird kleinzelliger Lungenkrebs auf anderem Wege (z.B. eine Biopsie) zweifelsfrei diagnostiziert, kommt als Alternative zur Operation plus adjuvanten Chemotherapie eine gleichzeitige (simultane) Strahlenchemotherapie infrage, bei der die Patienten vier bis sechs Zyklen Cisplatin und Etoposid erhalten und gleichzeitig bestrahlt werden. Bei beiden Behandlungsstrategien wird anschließend der Schädel vorbeugend bestrahlt, um die Entwicklung von Hirnmetastasen zu verhindern.

Limited Disease – Stadium III

Bei der Erstdiagnose befinden sich etwa ein Drittel der Patienten im Stadium Limited Disease. Auch in diesem Stadium wird eine Heilung angestrebt. Standardmäßig erhalten die Patienten eine simultane, kombinierte Strahlenchemotherapie. Auch hier ist die bisher wirksamste Chemotherapie eine Kombination aus Cisplatin und Etoposid, die wiederum über vier bis sechs Zyklen verabreicht wird. Eine vorbeugende Schädelbestrahlung nach Abschluss der Strahlenchemotherapie senkt das Risiko für Hirnmetastasen und verbessert die Heilungschancen.

Patienten in hohem Alter, mit Vorerkrankungen oder eingeschränktem Allgemeinzustand können die Chemotherapie (in diesem Falle mit Carboplatin und Etoposid) und Strahlentherapie nacheinander bekommen. Auf diese Weise wird die Behandlung verträglicher.

Extensive Disease – Stadium IV

Die Mehrheit der Patienten mit kleinzelligem Lungenkrebs erhält die Diagnose erst im vierten Krankheitsstadium, wenn schon eine oder mehrere Metastasen vorliegen. Die Therapie soll die Lebensqualität erhalten und die Symptome der Erkrankung minimieren. Patienten mit einem guten Allgemeinzustand und wenigen Vorerkrankungen erhalten unabhängig von ihrem Alter die Standardchemotherapie mit Cisplatin oder Carboplatin und Etoposid. Spricht die Therapie an, sollten vier bis sechs Zyklen durchgeführt werden. Patienten mit weit fortgeschrittener Erkrankung und schlechtem Allgemeinzustand erhalten eine Therapie, die sich vor allem an den Symptomen orientiert und diese lindert. Möglich ist beispielsweise eine Chemotherapie mit nur einem Wirkstoff wie Paclitaxel oder Etoposid. Ob eine vorbeugende Bestrahlung des Schädels tatsächlich vorteilhaft ist oder nicht, bleibt bei kleinzelligem Lungenkrebs im Stadium IV umstritten. Sie wird deshalb derzeit nur dann empfohlen, wenn keine regelmäßigen MRT-Kontrollen des Schädels durchgeführt werden. In manchen Zentren wird auch eine vorbeugende Bestrahlung des Resttumors in der Lunge befürwortet. Diese Therapiestrategie kann unter Umständen die Krankheitskontrolle verbessern, ist aber nicht unumstritten.

Was passiert bei einem Rückfall (Rezidiv)?

Wenn ein Tumor im limitierten Stadium III auf eine Chemostrahlentherapie nicht ausreichend anspricht, kann eine Operation des Primärtumors in Erwägung gezogen werden. Treten dann einzelne Metastasen im Gehirn oder der Nebenniere auf, ist unter Umständen eine stereotaktische Strahlentherapie möglich. Wenn diese lokalen Therapien ausscheiden, besteht die Möglichkeit einer weiteren Chemotherapie mit anderen Wirkstoffen. Letzteres gilt auch für Patienten mit einem Rückfall bei einer Erkrankung im ausgedehnten Stadium IV. (Abb. 13.2.2.) In diesen Fällen wirken nachgewiesenermaßen Topotecan, Irinocetan, Paclitaxel, Ifosamid, Bendamustin und Anthrazykline. Tritt ein Rückfall erst nach einer therapiefreien Zeit von mehr als sechs Monaten auf, kann auch das Therapieschema der Erstbehandlung noch einmal angewandt werden.

Für zielgerichtete Therapien wurde bei Patienten mit kleinzelligem Lungenkrebs bislang kein Vorteil nachgewiesen. Hingegen zeigte sich in ersten Studien eine Wirksamkeit von Immuntherapien, etwa mit dem PD-1-Antikörper Pembrolizumab sowie einer Kombination aus dem PD-1-Antikörper Nivolumab und dem CTLA-4-Antikörper Ipilimumab. Dies wird derzeit in größeren Studien getestet. Ebenfalls in Testung ist eine Therapie mit Rovalpituzumab-Tesirine, einem sogenannten Antikörperkonjugat aus einer chemotherapeutisch wirksamen Substanz und einem Antikörper gegen Delta-Like-Protein3 (DLL-3), das von vielen kleinzelligen Lungenkarzinomen gebildet wird.

Bei der Festlegung, ob und welche Therapie bei Patienten mit einer Erkrankung im extensiven Stadium weitergeführt werden soll, muss die Lebensqualität im Vordergrund stehen. So kann die Krankheit mitunter auch durch eine weniger belastende Chemotherapie stabilisiert werden, sodass sich die Nebenwirkungen in Grenzen halten und die Lebensqualität gewahrt bleibt.

(vm)

Quellen:

Esche B., Geiseler J. & Karg O. (Hrsg.): Pneumologie. Lehrbuch für Atmungstherapeuten. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. Berlin 2016

Griesinger F & Heukamp L. What’s hot in lung cancer. TumorDiagn u Ther 2016;37:1–7

Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms, Langversion 0.1 Konsultationsfassung, 2017, AWMF-Registernummer: 020/007OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Lungenkarzinom.98.0.html (Zugriff am: 16.08.2017)

Onkopedia Leitlinie der DGHO, Lungenkarzinom, kleinzellig (SCLC), Stand: April 2017 https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungenkarzinom-kleinzellig-sclc/@@view/html/index.html

Onkopedia Leitlinie der DGHO, Lungenkarzinom, nicht-kleinzellig (SCLC), Stand April 2017 https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungenkarzinom-nicht-kleinzellig-nsclc/@@view/html/index.html

Tumoren der Lunge und des Mediastinums. Manual – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge. Tumorzentrum München (Hrsg). 11. Auflage, München, 2017

Fachliche Beratung:

Prof. Dr. Frank Griesinger, Pius Hospital Oldenburg

PD Dr. David F. Heigener, LungenClinic Grosshansdorf

Dr. Markus Tiemann, Institut für Hämatopathologie Hamburg

Prof. Dr. Rainer Wiewrodt, Universitätsklinikum Münster